Auteurs : Miryam Alvarez Saez, Dr. Rial et Paula Bello. Clinique Maio Physiothérapie, Vigo (Espagne).
Plusieurs études tentent d’établir une relation de cause à effet entre la pratique de l’exercice physique sur vélo et certaines dysfonctions du plancher pelvien (dysfonction érectile, névralgie du pudendal, etc.) Le fait de pratiquer un sport à vélo, le cyclisme, est en effet à la source de l’obstruction du nerf principal irriguant la zone pelvienne « le nerf pudendal », obstruction due au temps prolongé passé à l’entraînement et/ou à la compétition et au type de selle (Jeonget al., 2002).
Sacco et al. (2010) ont abordé le thème des sports susceptibles de provoquer une compression périnéale (cyclisme, escalade, position accroupie : activités de flexion des hanches provoquant ou empirant la douleur urogénitale/douleur pelvienne). Ces sports pourraient accentuer les symptômes de la prostatite aigüe et chronique et aboutir à une suspension temporaire de toute activité sportive. Mais ils pourraient en outre provoquer un pincement du nerf pudendal, et de là une prostatite du fait de la douleur neuropathique urogénitale ressentie, accompagnée de dysfonctions mictionnelles et sexuelles.
Ce thème reste pour de nombreux professionnels des sciences de l’exercice physique et du sport, mais aussi pour les physiothérapeutes, une grande inconnue. Aussi, l’objectif principal de cet article consistera à familiariser les lecteurs avec ce thème et à connaître certaines techniques préventives et de rééducation pouvant être utilisées dans le cadre de pathologies périnéales chez les cyclistes.
LA SELLE
Ces 10 dernières années, le cyclisme est devenu particulièrement populaire non seulement en tant que sport, mais aussi en tant qu’activité de loisir (Asplund, Barkdull et Weiss, 2007). Mais le cyclisme suppose aussi une exposition aux blessures, l’une des plus fréquente étant associée au système génital (Asplund et al., 2007 ; Toth, McNeill et Feasby, 2005.) Ces risques proviennent principalement de la compression des zones périnéales sur la selle. L’importance d’avoir une selle adéquate s’avère donc fondamentale pour les cyclistes, car il leur faut être très vigilants quant au contact avec les parties les plus sensibles et les plus fines du tissu conjonctif, et éviter la moindre douleur ou la moindre gêne issue d’un design mal adapté ou d’un mauvais ajustement.
Il existe des selles adaptées aux femmes : elles sont plus larges, du fait de leur structure pelvienne où les ischions sont davantage séparés (bassin gynécoïde), tandis que celles des hommes, dont les ischions sont davantage rapprochés, sont plus étroites. Cette différence de selles liée à la structure anatomique (femme / homme) est nécessaire dans le cadre de la prévention d’éventuelles séquelles ou problèmes vasculaires.
Ainsi par exemple, une femme pratiquant le cyclisme sur une selle pour homme sentira une pression importante au niveau de la zone périnéale et par conséquent une gêne et une diminution de l’irrigation sanguine. Si ce genre de problème persiste dans le temps, il pourrait entraîner des changements histologiques au niveau de la pression, selon la réorganisation des fibres de collagène.
Il faut permettre une mobilisation correcte du tissu pour faciliter l’échange de fluides corporels. S’il s’avérait réduit, cela altèrerait la circulation sanguine, la ralentirait et la rendrait plus lourde, entraînant dans des cas extrêmes une ischémie. Notons que les restrictions dues à la défaillance moteur du système myofascial facilitent la création de points de fibromyalgie ou ischémies, entraînant à leur tour une détérioration de la qualité des fibres musculaires. Par conséquent, une stimulation excessive de la production de collagène pourrait entraîner une fibrose du système myofascial et faciliter automatiquement la formation de zones de blocage.
On ajoute habituellement dans les selles des couches de gel pour les rendre plus souples, élargissant ainsi la zone de pression sur l’appareil génital. Il semblerait même exister une certaine tendance à fabriquer des selles pour femmes encore plus souples, alors qu’elles devraient au contraire être plus fermes. La souplesse n’aura pour seule conséquence que celle d’enfoncer davantage les ischions, provoquant l’effet d’une selle haute et exerçant une pression excessive sur la zone périnéale. Une selle adaptée à la structure anatomique sera donc plus fonctionnelle qu’une selle trop souple.
Ajoutons que la zone périnéale est constituée en grande partie d’une musculature dont la fonction est statique, c’est-à-dire qu’elle sert de « soutien ». Il s’agit de muscles répartis de façon stratégique et topographique par notre anatomie, assurant ainsi une série d’hégémonies. Cela nous permet de maintenir notre survie fonctionnelle et d’assurer la bipédie.
PINCEMENT DU NERF PUDENDAL
Plusieurs troubles de l’appareil génito-urinaire sont liés à la pratique du vélo, du fait de la compression vasculaire provoquée mais aussi de la compression nerveuse. Il convient de faire particulièrement attention à la compression exercée au niveau du nerf pudendal qui innerve le périnée et les parties génitales. La compression du périnée peut aussi entraîner une insuffisance artérielle, l’une des causes possible de l’engourdissement génital et de l’impuissance.
Pour pouvoir identifier les points de la compression du nerf pudendal, Gemery et al. (2007) ont développé un modèle digital en 3D du bassin d’un homme adulte avec trois modèles de selles : une selle de compétition, une selle classique et une selle de course, avec une fente centrale réduisant la pression périnéale. Sur la figure 1, on pourra observer les différentes positions du bassin en fonction du type de selle utilisé.
Figure 1. Vue de face des positions du bassin correspondant à :
- A : Cycliste incliné vers l’avant avec les bras partiellement tendus ;
- B : Cycliste totalement incliné vers l’avant utilisant des barres aérodynamiques. (Images prises par Gemery et al., 2007).
Le Dr. Amarenco, neurologue, a décrit le pincement du nerf pudendal pour la première fois en 1987, évoquant alors un syndrome mentionné par un cycliste présentant une douleur au niveau du nerf pudendal. Les tests électro-physiologiques ont confirmé la présence de ce syndrome d’abord nommé « syndrome de la paralysie périnéale du cycliste. »
Le nerf pudendal est formé par les segments médullaires S2, S3 et S4, les trois branches terminales possédant chacune des fibres motrices, sensorielles et autonomes en différentes quantités. En cas de pincement, les signes et les symptômes pourront ainsi se manifester dans n’importe quel domaine des trois branches mentionnées. Lema et Ricci (2006) estiment que 30% des symptômes sont autonomes et 70 % somatiques (50% d’ordre sensoriels et 20% d’ordre moteurs).
Hibner et al. (2010) expliquent la névralgie pudendale comme une condition douloureuse non reconnue par de nombreux professionnels. L’Association internationale de Neuropathie pudendale (tipna.org) considère que cette maladie affecterait 1 sujet sur 100.000. Cependant, la majorité des médecins envisage un pourcentage réel plus élevé encore, tenant compte de la conjoncture des antécédents cliniques et des manifestations physiques.
Figure 2. Illustration de la pression du nerf pudendal du fait de la selle.
Actuellement, il existe encore très peu d’informations à ce sujet dans la littérature médicale, mais aussi très peu de preuves scientifiques vis-à-vis du diagnostic établi et du traitement de la névralgie du nerf pudendal.
Ce diagnostic est basé sur l’utilisation des critères définis par Nantes et al. (2006).
Les auteurs Labat et al. (2008) arrivent à la conclusion qu’il existe 5 critères élémentaires permettant de diagnostiquer une névralgie du pudendal : douleur anatomique dans la zone du nerf, douleur aggravée par la position assise, le patient n’est pas réveillé pendant la nuit par les douleurs, aucune constatation de perte ou de sensibilité au moment de l’exploration clinique et les blocages anesthésiques du nerf s’avèrent positifs.
Figure 3. Physiopathologie du pincement du nerf. (Images d’Itza et al., 2010.)
La raison principale des consultations dans le domaine de la neuropathie pudendale est une douleur au niveau de la zone anale et périnéale qui apparaît de manière caractéristique en position assise, diminue en se levant et disparaît en se couchant. Elle possède des caractéristiques neuropathiques comme une sensation d’hypoesthésie, d’engourdissement, de fourmillement périnéal voire même de fortes décharges électriques pouvant être associés
- une dysfonction urinaire, anale voire même sexuelle.
DYSFONCTION ÉRECTILE
Ces syndromes de compression se produisent principalement sous forme d’engourdissement des parties génitales pouvant entraîner une dysfonction érectile.
Comme nous l’avons dit, un temps prolongé passé assis sur une selle lors des compétitions de cyclisme (Jeong et al., 2002) peut entraîner une obstruction du nerf pudendal, mais encore une perte de la sensibilité, une augmentationde la douleur des hanches et à long terme une possible dysfonction érectile chez les hommes (McCory et Bell, 1999).
La première relation établie entre la dysfonction érectile et le cyclisme est le fait d’un urologue du nom de Goldstein ayant affirmé que plus de cent mille hommes souffraient de dysfonction érectile permanente des suites de la pratique du cyclisme (Lema et Ricci, 2009.) Même si le lien entre cyclisme et dysfonction érectile n’est pas encore très clair, il existe une forte corrélation avec la paresthésie produite immédiatement après la fin d’une compétition, laissant suggérer une compression des nerfs de la zone périnéale ou une ischémie des vaisseaux sanguins de cette même zone (Asplund et al., 2007).
Figure 4. Vascularisation des parties génitales masculines.
Pour renforcer cette hypothèse, Sommer et al. (2001) ont conçu une étude permettant de déterminer si la compression du périnée au cours du pédalage à vélo pouvait provoquer un changement au niveau de l’irrigation sanguine du pénis, un problème d’impuissance ou d’engourdissement de celui-ci. 40 hommes d’une moyenne d’âge de 30 ans ont participé à cette expérience consistant à mesurer la pression d’oxygène dans leur pénis. Les résultats ont indiqué une réduction de 70% du flux sanguin de leurs pénis tandis qu’ils pédalaient, ainsi qu’un engourdissement de la zone du périnée pour 61% d’entre eux. On ajoutera à cela le rapport des problèmes de dysfonction érectile parmi les cyclistes effectuant plus de 400 km hebdomadaires.
Schrader et al. (2002) ont comparé 71 cyclistes masculins (91% d’entre eux souffraient d’épisodes d’engourdissement génital) utilisant leur vélo à raison de 5,4 heures par jour et cinq personnes en bonne santé n’utilisant pas de vélo. L’étude comportait notamment une mesure la pression exercée sur la selle du vélo d’appartement, une analyse des résultats, un questionnaire sur la fonction sexuelle ainsi qu’un suivi de la fonction érectile au cours du sommeil chaque nuit.
Les résultats n’ont pas montré de différence entre les deux groupes concernant le nombre d’érections nocturnes au cours du sommeil quoique les mesures de la qualité de l’érection aient été significativement inférieures pour le groupe de cyclistes (entre 9,75% et 27,1% pour les cyclistes contre 13,2% à 42,8% pour les non cyclistes) et sur la durée totale du sommeil. Le temps d’érection était quant à lui inversement proportionnel au nombre d’heures passées en moyenne sur le vélo, au nombre de jours par semaine et à la pression exercée sur la partie antérieure de la selle. Les auteurs ont donc conclu, suite aux informations récoltées, qu’une utilisation prolongée du vélo pouvait avoir des effets négatifs sur la fonction érectile nocturne et qu’il est nécessaire de travailler sur de nouvelles formes de selles visant à réduire lapression au niveau de la zone périnéale.
De leur côté, Colebunders et al. (2011) ont réalisé des études sur cadavres afin de définir avec plus d’exactitude le canal pudendal ou canal d’Alcock. Ils en ont conclu que celui-ci se décrit en fonction de l’artère pudendale, nous fournissant une approche plus précise de la partie du nerf pudendal placé contre le fascia de l’obturateur interne.
En général, les études montrent qu’il existe une relation de cause à effet entre la prostatite et les activités sportives. À l’inverse, les urologues doivent prendre en compte le fait que les sports impliquant des activités de fléchissement excessif des hanches ou une compression périnéale prolongée sont des facteurs de risques et une cause relativement fréquente des symptômes d’uro-andrologie, dus à une compression du nerf pudendal.
LA PRÉVENTION ET LA THÉRAPIE
Face à cette problématique, un besoin de prévention et de rééducation destinée à prévenir d’éventuelles lésions et à rétablir dans la mesure du possible les fonctions endommagées du plancher pelvien s’avère nécessaire.
Actuellement, la plupart des traitements sont d’ordre médical, pharmaceutique ou chirurgical, entraînant des dépenses élevées. Il est nécessaire d’élargir les études portant sur les thérapies basées sur l’exercice physique dans le cadre de la prévention de ces maux. Nous proposons à ce sujet deux techniques de rééducation innovantes, moins coûteuses, indolores et facilement reçues par les patients, malgré le peu de recherches établies jusque-là.
Techniques myofasciales
Elles sont décrites plus simplement dans d’autres études comme une « désactivation des points gâchettes » sans explication du programme de traitement, mais en spécifiant simplement les données relatives à la pression : 60 » (Anderson et al., 2005), 8-12 » (Holzberg et al., 2001), ou 30-45 » (Lukban et al., 2001) permettant ainsi d’appliquer des techniques myofasciales dans le traitement de la douleur pelvienne chronique.
Lors d’une étude multicentrique contrôlée (Fitzgerald et al., 2009), 48 sujets ont reçu un traitement spécifique durant 10 semaines consistant pour la moitié du groupe à suivre un traitement de contrôle par effleurage, pétrissage et massothérapie, et pour l’autre des techniques expérimentales myofasciales spécifiques contre les douleurs pelviennes chroniques. Le groupe expérimental a obtenu 57% de réussite (points gâchettes, étirements et techniques myofasciales)contre 21% pour l’autre groupe.
Techniques hypopressives
On notera également les bienfaits des techniques hypopressives car il pourrait s’agir ici d’un outil complémentaire particulièrement prometteur dans le cadre de la rééducation des pathologies du bassin et du périnée. En effet, l’augmentation de la vascularisation du bassin, observée lors de cette pratique par Eco-Doppler (Thyl, Aude, Caufriez et Balestra, 2009), vient contrer les effets de compression décrits lors de l’entraînement à vélo. La vidéo suivante illustre clairement la différence mesurée par Doppler entre l’action vascularisante d’un exercice hypopressif et un exercice de compression : http://www.youtube.com/watch?v=r790zIYIS7Q.
Nous souhaitons, dans un futur proche, pouvoir en savoir un peu plus sur l’ampleur des dysfonctions du bassin et du périnée chez les cyclistes afin de pouvoir apporter des solutions pratiques et préventives faciles à réaliser.
Figure 4. Sportive d’élite en Mountain bike lors de la pratique d’exercices hypopressifs.
(Image donnée par Ricardo Perez, entraîneur de cyclistes professionnels).
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